PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên : Nguyễn Thị Tươi ( P9- nội TH tầng 3)
Ngày sinh: 25/08/1992
Nghề nghiệp : Làm Ruộng
Địa chỉ : Đường Trần Hưng Đạo – Tp. Thái B́nh
Địa chỉ báo tin : 510 Trần Hưng Đạo – Tp. Thái B́nh – Sdt:0973217428
Ngày giờ vào viện : 18/04/2018
Ngày làm bệnh án : 18/05/2018
II . Lư do vào viện: Bị đau mỏi vai gáy kéo dài
Xem thêm: https://thoaihoacotsong.vn/dau-vai-gay/benh-an-dau-vai-gay/
III. Phần YHHĐ :
Bệnh sử :
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát 6 tháng nay với triệu chứng đau vai gáy, kèm theo đau đầu, đau âm ỉ cả ngày. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng cổ gáy, đau lan ra hai vai và xuống lưng, có khi lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân đi khám ở pḥng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng không đỡ nên xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị.
T́nh trạng bệnh nhân lúc vào khoa :
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Van đau vùng cổ gáy, lan ra hai vai, xuống lưng, lên đỉnh đầu.
Ấn vùng cổ gáy đau tăng
Hạn chế vận động đốt sống cổ.
Tim đều rơ
Phổi không nghe rales
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Đại tiểu tiện b́nh thường
của khoa pḥng : Đau vùng cổ gáy
Xử trí : Theo YHCT
Qua 10 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ gáy, vận động vùng cổ b́nh thường.
Tiền sử :
Bản thân : Viêm dạ dày (đă điều trị ổn định). Chưa dị ứng thuốc đă dùng.
Thường lao động, mang vác nặng, sai tư thế.
Gia đ́nh : Mẹ bệnh nhân có bệnh lư tương tự.
Thăm khám hiện tại :
Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung b́nh (1m61, 50kg)
Da niêm mạc hồng
Hạch ngoại vi không sưng
Tuyến giáp không to
Không phù, không xuất huyết dưới da
DHST :
Mạch : 85 l/p
T : 37 C
HA : 110/80 mmHg
NT : 18 l/p
Các cơ quan :
Cơ xương khớp :
Không teo cơ, cứng khớp
Không vẹo cột sống cổ
Van đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
Ấn cơ thang cơ ức đ̣n chũm 2 bên đau tăng
Vận động vùng cổ và vai b́nh thường
Thần kinh :Hay đau đầu, chóng mặt
Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên
Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lư ǵ
Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, dân tộc ê đê, nghề nghiệp làm nông, nhập viện ngày 14/11/2016 với lư do đau mỏi vùng cổ gáy, tiền sử viêm dạ dày đă điều trị ổn định.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau:
Hội chứng cột sống cổ :
Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
Họ tên : Nguyễn Thị Tươi ( P9- nội TH tầng 3)
Ngày sinh: 25/08/1992
Nghề nghiệp : Làm Ruộng
Địa chỉ : Đường Trần Hưng Đạo – Tp. Thái B́nh
Địa chỉ báo tin : 510 Trần Hưng Đạo – Tp. Thái B́nh – Sdt:0973217428
Ngày giờ vào viện : 18/04/2018
Ngày làm bệnh án : 18/05/2018
II . Lư do vào viện: Bị đau mỏi vai gáy kéo dài
Xem thêm: https://thoaihoacotsong.vn/dau-vai-gay/benh-an-dau-vai-gay/
III. Phần YHHĐ :
Bệnh sử :
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát 6 tháng nay với triệu chứng đau vai gáy, kèm theo đau đầu, đau âm ỉ cả ngày. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng cổ gáy, đau lan ra hai vai và xuống lưng, có khi lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân đi khám ở pḥng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng không đỡ nên xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị.
T́nh trạng bệnh nhân lúc vào khoa :
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Van đau vùng cổ gáy, lan ra hai vai, xuống lưng, lên đỉnh đầu.
Ấn vùng cổ gáy đau tăng
Hạn chế vận động đốt sống cổ.
Tim đều rơ
Phổi không nghe rales
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Đại tiểu tiện b́nh thường
của khoa pḥng : Đau vùng cổ gáy
Xử trí : Theo YHCT
Qua 10 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ gáy, vận động vùng cổ b́nh thường.
Tiền sử :
Bản thân : Viêm dạ dày (đă điều trị ổn định). Chưa dị ứng thuốc đă dùng.
Thường lao động, mang vác nặng, sai tư thế.
Gia đ́nh : Mẹ bệnh nhân có bệnh lư tương tự.
Thăm khám hiện tại :
Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung b́nh (1m61, 50kg)
Da niêm mạc hồng
Hạch ngoại vi không sưng
Tuyến giáp không to
Không phù, không xuất huyết dưới da
DHST :
Mạch : 85 l/p
T : 37 C
HA : 110/80 mmHg
NT : 18 l/p
Các cơ quan :
Cơ xương khớp :
Không teo cơ, cứng khớp
Không vẹo cột sống cổ
Van đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
Ấn cơ thang cơ ức đ̣n chũm 2 bên đau tăng
Vận động vùng cổ và vai b́nh thường
Thần kinh :Hay đau đầu, chóng mặt
Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên
Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lư ǵ
Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, dân tộc ê đê, nghề nghiệp làm nông, nhập viện ngày 14/11/2016 với lư do đau mỏi vùng cổ gáy, tiền sử viêm dạ dày đă điều trị ổn định.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau:
Hội chứng cột sống cổ :
Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
.